最近幾次安寧視訊會議,或病房討論會常常會講到「善終評估」,然後依著這個評估,醫護人員就可以協助病人和家屬往「善終」邁進。
每次面對善終的討論,我都很想問:
「如果有一種臨終狀態叫做”善終”的話,是否代表了不在這個”善終”之內的臨終樣貌就是不善的?不好的?」
「什麼是善終?如果善終會有每個人的個別差異,那善終評估在評估什麼?誰可以設立一套標準:這樣是善終,而那樣不是?或是光譜的概念,這樣是幾分的善終?」
「善終是必須的嗎?善終是可以被操控的嗎?或是善終與否有多少可以被改變的成分?」
這裡有兩個命題
一、善終是什麼?善終有標準嗎?
這裡我偏向用失落悲傷的概念來理解,Worden在《悲傷輔導與悲傷治療》中提到「每一個人的悲傷共通於所有其他人的悲傷,每一個人的悲傷類似於某些人的悲傷,每一個人的悲傷不同於其他人的悲傷」。意指每個人的悲傷(grief)都有共通性的部分,但也有其獨一無二的部分,重點是:那個共通的部分有多大?。
套用到善終也是一樣,每個人的善終(或說個人偏好的臨終樣貌)都有共通性的部分,也有其獨一無二的部分。然而,那個共通的部分有多大呢?所謂的獨特性,又是怎麼呈現在個人的臨終境遇中呢?或許不同的宗教對善終各有定義,在其信仰的經典(如:聖經、佛經)或信仰架構下,有規範善終該有的樣貌,那麼,不在這個信仰中的人們呢?
例如安寧病房常會強調所謂的「四道人生」,也就是人在臨終前應該要能夠道謝、道歉、道別、道愛,也常聽到某些安寧案例分享時,團隊樂於引導臨終病人進行了一個道謝/道歉/道別/道愛的…動作。又或是「心願完成」,曾幾何時變成了一個猶如treatment的專有名詞,「你們有沒有幫助病人”心願完成”?」竟然變成了安寧工作的指標性任務?
當然,在生命結束前,能夠表達感謝、訴說自己的抱歉或遺憾、讓重要他人知道自己愛對方、好好的說再見,我會覺得那很棒!或是人生總是會有未竟事宜(unfinished business,通常是某種心理欲求而非實際作為),如果能在死亡前跨過(go through,通常被簡化為完成某件任務),我也會覺得那很重要。但這個是我自己,是不是每個人都這樣呢?我不確定!就算這是人類普遍的傾向(universal),”四道人生”或”心願完成”的方式也各有不同,光是要被理解就會是非常困難的一件事,更遑論被評估或量化呢?
二、善終是必須的嗎?或有多少程度是當事人、家屬或醫療團隊可以控制的?(如果善終就如同月圓一樣?)
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「到底我們文化講的圓滿是甚麼?wholeness意味甚麼?我們可以接受有殘缺的圓滿嗎?
拉岡講,上弦月與下弦月其實是人類自己命名的,因為有滿月這樣基本的設定。可是,上弦月與下弦月並不為滿月而存在。如果月亮會說話,會說我就是我自己。就如同一個慾望主體,你不斷追尋,因為永遠填不滿,但是你最後發現匱乏是它的本質,匱乏原本就是欲望主體的一部分。你是你的存在,我是我的存在。」
今天耀盛學長的 meeting 中,很觸動的一段話語。每週,每位同學的報告,似乎都是一個開啟,讓學長的智慧江水漫開在一方斗室,無法肉眼觸及卻閃閃發亮。
問著學長:「人們對圓滿的預設,是痛苦與欲求不滿的來源?」殘缺的圓滿,亦是一種圓滿。正如同當年那紅極一時的童書,失落的一角追尋著大圓滿,我追尋著自以為失去的部分,認為我有必須彌補的缺陷,這樣的追尋,是仰望一種自己建構的圓滿主體,但並沒有這樣的主體。這是童年慾望缺角的幻想,無論如何地追尋,始終無法填滿。
月有陰晴圓缺,人有悲歡離合。每種月與人的生命處境,都是當下真實的自己,不討好誰,不為誰服務。
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「善」的文字和文化意涵非常鮮明,善終是好的,我們應該要讓病人善終。姑且不論你的善終、我的善終和他的善終所指稱的樣貌可能根本很不一樣。更甚一層地問:
「我們欲求追尋善終,到底是真有一個善終狀態值得我們花很多心力去追尋?還是”善終”之於臨終就如同月圓之於月亮一般,就只是其中一種樣貌?我們會告訴病人或家屬努力去追求月圓嗎?還是帶著涵容的心陪他們一起看著陰晴圓缺?」
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