關於疼痛二三事

讓我們先來看看疼痛專家們怎麼把疼痛分類。簡單來說，疼痛可以從「疼痛的持續時間」與「疼痛的產生機制」兩大向度來區分。
     
      講到癌症疼痛，第一個印象應該是醫護人員拿著疼痛量表問「如果0到10分，10分是非常痛，0分是完全不痛，你現在的痛是幾分？」，或是「可不可以形容一下你的痛？是銳利的痛還是鈍痛？絞痛？刺痛？酸痛？悶痛？」。被問到這些問題時，如果沒有足夠的經驗或仔細地思考，還真是不容易回答。然而，病友們有些時候可以鎮定地回答這些問題，有些時候卻完全無法回應，這中間的差別是什麼呢？

      讓我們先來看看疼痛專家們怎麼把疼痛分類。簡單來說，疼痛可以從「疼痛的持續時間」與「疼痛的產生機制」兩大向度來區分。

前者大家應該比較耳熟能詳，我們常常會聽到所謂的急性疼痛（acute pain）和慢性疼痛（chronic pain），就是依據疼痛持續時間來進行分類。急性疼痛發作和持續時間都較短，通常都伴隨著主觀或客觀的身體或行為徵象，例如：很痛的表情、很警覺、無法放鬆休息…等；還有自主神經系統過度活躍，例如：痛到冒冷汗、心跳或呼吸急促…等生理證據。

慢性疼痛則剛好相反，通常會持續超過三到六個月，或是超過組織傷害已經復原的程度。慢性疼痛的病友們因為神經系統的適應，通常會”看起來”沒有那麼痛，急性疼痛的那些樣子-咬牙皺眉冒冷汗…等，通常會被憂鬱心情、沒辦法作事情或者失功能所取代。所以有些時候，病人的慢性疼痛會被醫護人員或家屬們忽略甚至質疑「你看起來還好啊，真的有那麼痛嗎？會痛到你不能吃東西或呼吸嗎？」，讓病人更是有苦說不出。例如頭頸癌病人經過放射線治療後，雖然已經治療結束半年，醫生也評估應該都恢復了，但病人還是覺得吞嚥時會痛，痛到不想或不敢吃東西，造成家人的不諒解，覺得病人看起來沒有很痛的樣子，根本是找藉口不願意吃東西。

另一方面，從癌症疼痛的產生機制來看，也可分為感覺接受性疼痛（或稱為傷害性疼痛，nociceptive pain）和神經性疼痛（或稱為神經變性疼痛，neuropathic pain）兩種。感覺接受性疼痛是指身體或臟器組織周邊神經的痛覺接受器直接受到刺激而產生痛覺（身體痛較能明確指出痛處，而內臟痛則感受比較複雜不易定位），形容起來比較像是：銳利的痛、隱隱作痛/悶痛、酸痛、絞痛、抽痛、持續性疼痛、痙攣或收縮性的痛…等。

而神經性疼痛是因為周邊或中樞神經系統的功能混亂或病變，例如神經被腫瘤壓迫侵犯或是因為化療電療開刀造成的神經傷害，導致神經自發性產生痛覺訊號並持續存在，病人會出現感覺異常（dysesthesia），包括：自發性的不正常感覺（燒灼痛、刺痛、被電到的感覺、刀割或震動痛…等）、觸摸痛（allodynia，對普通的非傷害性刺激感到痛或很不舒服，像是輕輕碰到就覺得痛）、痛覺過度敏感（hyperalgesia，在沒有明顯變化下，過去可以承受的痛現在覺得痛到受不了），例如肺癌病人在開刀和其他治療之後，既使已經痊癒，病人仍然感到呼吸會痛、胸悶，甚至半夜睡到一半會痛醒，只好一直尋求止痛藥和安眠藥，但自己也知道這不是長久之計。

無論是急性/慢性、感覺接受性/神經性的癌症疼痛，在同一段時間（甚至是一天之內）的疼痛程度其實是動態的，有些時候痛到受不了，有些時候好像還好。原因在於，癌症疼痛除了與癌症本身或治療造成的生理狀況有關，也與心理狀態有密切關係，包括病人當時的心情、想法、因應方式，而這些心理反應也透過身心交互作用來更影響疼痛感受。

像是當病人覺得吞嚥時咽喉會痛或吃了東西時會感到胃痛噁心，因此害怕喝水或吃東西（心情），想到吃東西就很有壓力覺得一定會痛（想法），所以就盡量避免喝水或吃東西（因應方式），可是因為不敢吃不敢喝，就更剝奪了咽喉或胃部之神經適應和肌肉鍛鍊的機會（心理因素影響生理因素），陷入一種惡性循環。或是當病人持續覺得呼吸會痛，覺得焦慮恐慌擔心喘不過氣來（心情），注意力一直放在呼吸會痛這件事情上（想法），也因為怕痛就拱著背或是不敢活動因為會喘氣（因應方式），這樣的姿勢不良和不敢活動讓身體更無法好好呼吸，也就更容易痛（心理因素影響生理因素）。

綜上所述，病友自己或是家屬協助病人面對癌症疼痛的第一步，就是好好認識它，先試著區分那個疼痛是屬於急性疼痛？還是已經成為慢性疼痛了？比較像是感覺接受性疼痛？神經性疼痛？還是兩者皆有？接下來，就要探究面對癌症疼痛時的心情、想法和因應方式，而這些心理因素又如何影響著生理因素。一方面把這些發現充分地與醫護人員或照顧者溝通，將會是非常有用的資訊；另一方面，自我覺察是改變的開始，先發現這樣的惡性循環，才有機會作一些改變，無論是改變心情（作些讓自己高興的事）、改變想法（轉移注意力）或是改變因應方式（換個方法試試看），都可能有意想不到的效果，甚至你會發現，光是有這樣的覺察，都足以讓疼痛的感覺好一些。

坐而言不如起而行，現在馬上試試看吧！

（本文同步發表於HOPE癌症希望基金會月刊2014.2）